Objetivo:
A sarcoidose cardíaca é uma doença inflamatória caracterizada pela formação de granulomas não caseosos que infiltram o miocárdio. É sabido, que a carga fibrótica/cicatriz, tem valor prognóstico, pois está associada a ocorrência de arritmias ventriculares e insuficiência cardíaca. Também, alguns dados de literatura associam a terapia imunossupressora com corticoides à menor incidência de arritmias ventriculares e progressão da doença. Entretanto, ainda é incerto, se a redução da atividade inflamatória tem impacto prognóstico. Assim sendo, o presente estudo teve por objetivo a avaliar se em pacientes com sarcoidose cardíaca ativa, em uso de terapia imunossupressora com corticoide, e submetidos a PET/CT seriados, a redução da carga inflamatória (18F-FDG PET) e da extensão do defeito de perfusão miocárdico (82Rb-PET) em repouso foram associados a desfechos clínicos. Secundariamente, também foi avaliado o impacto da decisão entre terapia imunossupressora oral ou venosa indicada por equipe multidisciplinar.
Métodos:
Estudo retrospectivo que incluiu pacientes consecutivos com suspeita ou diagnóstico de sarcoidose cardíaca em atividade referenciados para o Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido, entre outubro de 2016 e janeiro de 2020. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico, ressonância magnética cardíaca e PET/CT (82-Rb e 18F-FDG). Ecocardiograma transtorácico e PET/CT foram também realizados após 6 e 12 meses do início do tratamento com terapia imunossupressora. O valor de SUV máximo (maximum standardised uptake value) superior a 2,5 no 18F-FDG PET/CT realizado antes do tratamento foi usado como parâmetro para o diagnóstico da sarcoidose cardíaca em atividade. Também, mudanças seriadas nos valores de SUV médio, extensão carga inflamatória e do defeito de perfusão, mismatch metabolismo/perfusão, atividade metabólica cardíaca global e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foram avaliados. SUV máximo inferior a 2,5 foi utilizado como parâmetro para resposta completa a terapia imunossupressora e defeitos de perfusão acima de 10% do ventrículo esquerdo foram caracterizados como significativos. O desfecho primário foi composto por todas as causas de mortalidade, arritmia ventricular grave e hospitalização por insuficiência cardíaca. Os eventos foram avaliados a partir da data de realização do segundo PET/CT.
Resultados:
Os dados de 113 pacientes foram analisados. 66% do sexo masculino, idade média de 55 ± 11 anos, FEVE=54 ± 13% e 94% apresentavam sarcoidose pulmonar associada. Em 83% (n=94) dos estudos seriados de 18F-FDG-PET/CT se observou da atividade inflamatória, sendo a reversão completa (SUV máximo< 2,5) observada em 37% (n=42) dos casos. Neste grupo além da redução do SUV máximo (4,3 - 2,2, p <0,001), também se observou a redução significativa dos valores de atividade inflamatória miocárdica (35,1 – 0, p < 0,001), extensão de mismatch (4% - 0%, p < 0,001) mas não houve redução significativa da extensão do defeito de perfusão (11% - 7%, p = 0,067). No grupo não respondedor a terapia imunossupressora (35%, n=39) não houve alteração significativa de nenhum dos parâmetros analisados: SUV máximo (3,5 – 3,6, p =0,586), atividade inflamatória miocárdica (21 – 25,2, p = 0,809), extensão de mismatch (4 – 3%, p < 0,380) e extensão do defeito de perfusão (13-12%, p=0,768). Foram comparados os grupos respondedores e respondedores parciais ou não respondedores a terapia imunossupressora a fim de se determinar o significado da persistência da atividade inflamatória. Os maiores valores de SUV máximo foram associados a maior chance de redução da FEVE acima de 5%. Tanto a terapia imunossupressora oral quanto a venosa foram igualmente eficazes na redução da carga inflamatória.
Após a realização do segundo PET/CT e follow-up médio de 46 meses, 28 pacientes (25%) tiveram eventos: morte por todas as causas (n=8), arritmias ventriculares (n=17) e internação por insuficiência cardíaca (n=3). Na análise multivariada, a extensão do defeito de perfusão foi o único preditor de eventos (HR 1.3, IC 95%; p = 0,035) sendo o maior risco observado em estudos com acima de 10% de defeito de perfusão no pré ou pós-tratamento.
Conclusão:
Em pacientes com sarcoidose cardíaca ativa a extensão do defeito de perfusão foi o maior preditor de eventos. O uso do 82Rb-PET/CT deve ser fortemente considerado na quantificação da extensão do defeito de perfusão e avaliação prognóstica. A análise seriada da carga inflamatória com 18F-FDG PET/CT permanece como uma promessa na estratificação do risco de eventos em pacientes com terapia imunossupressora. Entretanto, é importante ressaltar, que a redução da carga inflamatória através da terapia imunossupressora, oral ou venosa, é essencial, para que se possa conter a formação de defeitos de perfusão irreversíveis, o que sabidamente está associada a maior chance de eventos adversos.
OBS: avaliar inclusão da ilustração. Teríamos que solicitar permissão aos autores?
Título Original: Role of serial 18F-fludeoxyglucose positron emission tomography in determining the therapeutic efficacy of immunosuppression and clinical outcome in patients with cardiac sarcoidosis.
Autores: Joseph Okafor, MBChB , Rajdeep Khattar, DM, FRCP , Vasileios Kouranos, MD, PhD , Shreya Ohri, MBBS, Davide Diana, MD, Ehis Ebeke, Alessia Azzu, MD,Raheel Ahmed, MBBS, Athol Wells, MD, PhD A John Baksi, MBBS, PhD, Rakesh Sharma, MBBS, PhD, Kshama Wechalekar, MBBS, DNB.
Referência: Journal of Nuclear Cardiology (2024) 35, 101842 https://doi.org/10.1016/j.nuclcard.2024.101842
Data de publicação: 11 de março de 2024